Novas coberturas dos planos de saúde entram em vigor

1. Nova listagem de cobertura dos planos de saúde: o que muda?

No dia 1º de abril de 2021, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Com a aprovação da resolução pela Diretoria Colegiada da ANS, a cobertura plano de saúde se tornou ainda maior.

Esse rol de procedimentos vale para beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02/01/1999 (planos novos) e para usuários de planos antigos (contratados antes dessa data) que foram adaptados à lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98).

Mas o que mudou no plano de saúde, direitos do consumidor? Basicamente, houve acréscimo de novos exames, medicamentos e tratamentos. São 69 novas coberturas que ampliam e qualificam a assistência aos beneficiários dos planos de saúde.

Novas coberturas de plano de saúde

A inclusão de antineoplásicos orais para tratamento de câncer foi significativa, abrangendo câncer de mama, pulmão, rins, próstata e fígado, melanoma, mieloma e leucemia.

Foram também incluídos medicamentos imunobiológicos para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como asma, psoríase, retocolite ulcerativa, esclerose múltipla.

Dentre os exames incluídos, podemos citar o FLT3 (pesquisa de mutações) para diagnóstico de leucemia mieloide aguda e o PD-L1 (detecção por técnicas imuno-histoquímicas), que detecta câncer de pulmão.

Houve inclusão de terapias para coração, câncer de mama, rins, feridas e queimaduras, como radioterapia intraoperatória por elétrons (IOERT) e terapia por pressão negativa.

Dentre as cirurgias, foram acrescidos no rol a artroplastia discal de coluna vertebral e o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), por exemplo. 

Já os pacientes com glaucoma podem realizar tomografia de coerência óptica pelo plano de saúde devido à sua inclusão na cobertura. 

Além da inclusão de exames, medicamentos e tratamentos, a ANS buscou otimizar a redação, consolidando algumas regras previstas em entendimentos que já haviam sido divulgados. 

Com essas novas coberturas do plano de saúde, os direitos do consumidor se tornam ainda maiores. Esse é um grande benefício, uma vez que há uma grande disputa entre as operadoras e os consumidores a respeito do que deve ser coberto.

Na prática, qualquer medicamento, tratamento ou exame previsto no rol da ANS deve ser coberto. Além disso, existem as doenças de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Em muitos casos, se o médico receita um tratamento para tais doenças, o plano também deve cobrir, ainda que não esteja no rol.

3. Como saber o que meu plano cobre?

Para saber a cobertura plano de saúde, o consumidor deve consultar o rol de procedimentos da ANS, este mesmo que sofreu alteração recentemente. Como pontuamos, esse rol é válido para planos novos (a partir de 02/01/1999) e para planos antigos adequados à Lei dos Planos de Saúde.

Além de consultar o rol da ANS, cobertura plano de saúde também depende do tipo de plano contratado, da rede credenciada e da abrangência territorial do plano.

Quanto à área geográfica de cobertura do plano de saúde, ela pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios. Já a rede credenciada é a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano de saúde.

Os tipos de planos são definidos conforme a composição das coberturas descritas. Veja abaixo quais são eles.

Tipos de planos de saúde existentes no mercado

• Cobertura exclusivamente odontológica: assistência odontológica que compreende exames, consultas, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, tratamentos e demais procedimentos em ambiente ambulatorial.
• Cobertura Hospitalar: serviços em regime de internação hospitalar, que pode incluir ou não atenção ao parto e cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante ou de seu dependente.
• Cobertura Ambulatorial: compreende consultas médicas em consultórios ou clínicas, tratamentos, exames e demais procedimentos ambulatoriais. 
• Plano referência (Lei nº 9.656/98): engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Considerando esses tipos de planos da ANS, a cobertura plano de saúde pode ter várias combinações. Você pode ter somente o plano ambulatorial, odontológico ou referência, combinar o plano hospitalar com ou sem obstetrícia, combinar o plano ambulatorial com hospitalar e odontológico. Depende da sua necessidade e do seu interesse.

E para cada plano de saúde, os direitos do consumidor serão mais restritos ou mais extensos. De toda forma, há direitos gerais previstos na Lei nº 9.656/1998 e no Código de Defesa do Consumidor.

4. Plano de saúde: você conhece seus direitos?

Os direitos dos consumidores dos planos de saúde estão previstos na Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O primeiro deles, que possui previsão em ambas as leis, é o direito à informação. Para o Código de Defesa do Consumidor,  o consumidor tem direito à “informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”.

Isso significa que todas as informações, obrigações e direitos devem constar no contrato entre operadora de saúde e beneficiário. No entanto, é preciso ficar atento, pois muitas operadoras elaboram contratos abusivos, excluindo coberturas obrigatórias, o que prejudica o consumidor.

Afinal, o direito às coberturas obrigatórias previstas pela ANS é evidente. O plano pode até fixar uma carência, como determinada pela lei, para determinados procedimentos. Porém, ela será de somente 24 horas para casos de urgência e emergência.

Assim, caso a operadora do plano de saúde não respeite o direito do beneficiário, como consta na lei e no contrato, é possível notificar a ANS, acionar os órgãos de defesa do consumidor e ajuizar uma ação, após análise jurídica que fundamente o pedido.

5. O que saber antes de contratar um plano de saúde?

Na hora de pensar em contratar um plano de saúde, o primeiro passo é saber a relação entre plano de saúde, direitos do consumidor e o rol da ANS. Exatamente para você ter clareza sobre seus direitos.

Mas é preciso também fazer uma avaliação de suas necessidades, dos locais em que precisa de atendimento, e outros pontos pessoais. A partir de então, é preciso pesquisar uma operadora registrada na ANS que atenda às suas necessidades.

Por fim, é importante avaliar se a empresa é bem avaliada na internet e nos órgãos de defesa do consumidor. Sem dúvidas, ela deve oferecer um rol mínimo de tratamentos que obedecem ao rol da ANS. Mas verifique também a rede credenciada, os prazos de carência e os preços. Após ler atentamente o contrato, você está pronto para contratar o plano de saúde.

As novas coberturas dos planos de saúde já estão em vigor. Muitas operadoras, porém, se recusam a obedecer o rol da ANS. O consumidor deve ficar atento para não ter seus direitos violados. Em caso de violação, entre em contato que possuímos uma equipe preparada para orientá-lo!

Leonardo Reis Pinto
CEO da Reis Pinto Advogados

Telefone: 21 2710-6399
Celular: 21 99814-8676
E-mail: leonardo@reispinto.com.br

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