Cirurgia reparadora pós-bariátrica: quando ela é um direito?

A cirurgia reparadora pós-bariátrica é um procedimento necessário em muitos casos. Após a gastroplastia, que visa melhorar a saúde do paciente a partir da redução do peso, muitos médicos recomendam a intervenção após algum tempo.

Isso porque, a perda rápida de peso provoca excesso de pele e gordura sobressalente. Essas condições podem provocar problemas posturais, de equilíbrio, de pele e até mesmo problemas de integração social.

Mesmo diante da necessidade, a cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde é negada. Como lidar com a negativa? É preciso entender os direitos em torno do procedimento.

1. Planos de saúde e SUS devem custear cirurgia reparadora pós-bariátrica?
2. Quem tem direito a fazer a cirurgia plástica após a bariátrica?
3. O que fazer em caso de recusa do plano de saúde?
4. Existem casos em que a justiça determinou a realização da cirurgia?

1. Planos de saúde e SUS devem custear cirurgia reparadora pós-bariátrica?

A cobertura básica dos planos de saúde é definida por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS é o órgão que renova periodicamente um rol de procedimentos e eventos em saúde. Esse rol traz tudo aquilo que os planos de saúde devem cobrir de forma obrigatória.

Dentre os procedimentos que constam como obrigatórios, está a cirurgia bariátrica, importante contra a obesidade. Mas, e a cirurgia reparadora pós-bariátrica?

De acordo com a ANS, procedimentos e tratamentos estéticos não são obrigatórios, e é neste argumento que as operadoras de saúde se apegam. De acordo com a Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS (art. 20, §1º), são procedimentos de fins estéticos “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.”

No entanto, como a própria definição diz, a cirurgia reparadora pós-bariátrica não é meramente estética. Ela serve para evitar, amenizar ou corrigir problemas posturais, de pele e outros que derivam da cirurgia de redução de estômago. É, portanto, uma continuação do tratamento da obesidade.

Por este motivo, os planos de saúde e o SUS devem custear a cirurgia reparadora pós-bariátrica. Então, é possível fazer cirurgia reparadora pós bariátrica pelo SUS? Sim. É possível fazer cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde? Sim. Desde que você tenha direito ao procedimento.

2. Quem tem direito a fazer a cirurgia plástica após a bariátrica?

Como pontuamos, a cirurgia plástica pós-bariátrica é uma continuação do tratamento da obesidade. Por esse motivo, pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica e que têm indicação médica para a cirurgia reparadora podem realizar o procedimento pelo plano de saúde ou pelo SUS.

Os beneficiários de planos de saúde devem fazer solicitação de cirurgia por meio administrativo junto à operadora.

No entanto, neste momento, pode ocorrer outro tipo de problema além da negativa justificada em estética: a negativa que considera que a cirurgia reparadora pós-bariátrica só é autorizada para a região do abdômen.

Entretanto, essa é mais uma negativa ilícita, pois, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, se houver prescrição médica para outras regiões do corpo, o plano deve cobrir o procedimento.

3. O que fazer em caso de recusa do plano de saúde?

Imagine que você, após algum tempo depois da cirurgia bariátrica, está com o peso estabilizado. Ao consultar seu médico, ele indica a cirurgia reparadora pós-bariátrica para dar continuidade ao tratamento da obesidade. No entanto, o plano de saúde se recusa a realizar o procedimento. O que fazer?

Em primeiro lugar, é importante entender que a recusa é abusiva. O direito à saúde é um direito indisponível, do qual o indivíduo não pode abrir mão. Isto quer dizer que ele deve ser protegido de forma integral e não pode ser tratado como uma atividade meramente mercantil.

O direito à integridade física e à vida, assim como o direito à saúde, é um direito constitucional. Eles “trabalham” em prol da qualidade de vida do indivíduo, que é também a finalidade da cirurgia plástica reparadora.

Apenas por isso, o plano de saúde não poderia recusar a cobertura da cirurgia. Porém, como apontamos anteriormente, as operadoras utilizam o conceito do procedimento estético para se negar a realizá-la. E isso também não se sustenta, como pontuaremos a seguir com os posicionamentos dos tribunais.

Então, o paciente deve procurar um advogado de sua confiança para avaliar o caso e solicitar judicialmente a realização do procedimento cirúrgico. Vale destacar ainda que a recusa indevida também pode gerar o dever de indenizar o segurado pelos danos morais sofridos.

4. Existem casos em que a justiça determinou a realização da cirurgia?

Sim. A cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo SUS ou pelo plano de saúde já foi conquistada por pacientes na justiça.

No Mato Grosso, por exemplo, existe inclusive um projeto de lei que trata sobre o tema. Ele obriga a realização de cirurgias plásticas reparadoras de abdominoplastia e lipoaspiração pelo SUS em pacientes que fizeram cirurgia bariátrica.

Conforme a proposta, as unidades de saúde públicas estaduais devem acompanhar os pacientes após a cirurgia bariátrica por até 2 anos e encaminhá-los para a realização de abdominoplastia ou lipoaspiração.

Porém, enquanto isso não for lei ao redor do Brasil, os pacientes continuarão sofrendo com a atitude ilícita das operadoras de plano de saúde. No entanto, com o auxílio de um advogado, podem conquistar a realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde.

Isso porque, a 3ª Turma do STJ decidiu que é obrigação das operadoras custear as cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica.

Segundo o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relator do processo, “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias”.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) possui, inclusive, uma súmula sobre o tema:

Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.

Para pacificar a questão, a 2ª Turma do STJ julgará, sob o rito dos recursos repetitivos, se a cobertura é devida. Isso significa que a decisão deverá ser aplicada a todas as ações propostas sobre o tema. A tendência é confirmar a obrigatoriedade de custeio da cirurgia reparadora pós-bariátrica pelos planos de saúde.

A cirurgia reparadora pós-bariátrica é um procedimento que deve ser realizado pelo plano de saúde e pelo SUS se houver indicação médica. Afinal, é a continuação do tratamento de obesidade.

Em caso de negativa, entre em contato que possuímos uma equipe preparada para orientá-lo!

Leonardo Reis Pinto
CEO da Reis Pinto Advogados

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