Plano de saúde é condenado por se recusar a custear o medicamento Enoxaparina Sódica à grávida

Saiba o que fazer em casos de negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde.

Medicamento Enoxaparina Sódica

A proposta de um plano de saúde é suprir as necessidades das pessoas através do atendimento médico, hospitalar, bem como laboratorial. Muitos brasileiros, ao optar por um plano e arcar com o pagamento de uma alta mensalidade, então buscam tranquilidade, segurança e garantia de tratamento. 

Entretanto, é comum encontrar diversos casos em que planos de saúde negam  tratamentos prescritos pelo médico do paciente sob inúmeras justificativas, as quais, muitas vezes, são totalmente abusivas, tanto do ponto contratual com pelo aspecto jurídico

Um exemplo disso é a negativa no fornecimento e custeio do medicamento Enoxaparina Sódica, indicado no tratamento de algumas patologias como trombose venosa, angina e infarto agudo do miocárdio. 

Além disso, indica-se também o medicamento no tratamento de trombofilia. Em mulheres gestantes, pode levar a sérias complicações para mãe e para a criança. Exemplo disso, foi o caso em que uma grávida de 22 semanas, acometida com trombofilia, conseguiu a condenação do plano para custear seu tratamento até 60 dias após o parto. 

As justificativas que levam à negativa do tratamento são abusivas, bem como contrárias ao entendimentos dos Tribunais de Justiça. E, como nesse caso, a paciente pode recorrer à Justiça para garantir o direito ao tratamento, além de compensação pelos danos morais ocasionados em virtude da negativa. 

Quer saber como proceder em situações de negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde? Então veja os tópicos: 

1. Entenda sobre o caso do medicamento Enoxaparina Sódica

Um plano de saúde de Goiânia se recusou a custear o tratamento com o medicamento Enoxaparina Sódica a uma grávida de 22 semanas, acometida com trombofilia.

A trombofilia se caracteriza pela tendência ao surgimento de trombose, que consiste na formação de trombos ou coágulos de sangue. 

Nessas situações, existe maior preocupação em mulheres com o histórico de trombose. Pois necessitam de cuidados especiais no período da gestação, visto que aumenta os riscos de problemas na placenta, abortos, bem como partos prematuros. 

Além disso, para a gestante, existe o risco de desenvolver eclâmpsia, uma das complicações mais temidas: a embolia pulmonar. 

Devido a esses riscos, a paciente desse exemplo teve a recomendação médica de iniciar o tratamento com Enoxaparina Sódica 40mg uma vez ao dia, durante todo período gestacional e até 60 dias após o parto. 

Contudo, houve a recusa do tratamento pelo plano de saúde sob a alegação de que não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sujeito à cobertura obrigatória e que o medicamento seria de uso domiciliar. Contudo, o medicamento é de aplicação subcutânea, necessitando da atuação de um profissional. 

Dessa forma, a justiça entendeu que a recusa do tratamento era abusiva, indo contra a finalidade do plano e afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana. 

Como resultado, o plano foi condenado a pagar todo tratamento durante e após a gravidez, de acordo com as recomendações médicas, e por fim, reembolsar os valores já gastos com a compra do medicamento, além da indenização por danos morais. 

2. Direito ao medicamento Enoxaparina Sódica e custeio pelo plano de saúde

Como vimos, a postura das operadoras de planos de saúde se baseia em uma interpretação rejeitada pelos tribunais, configurando uma conduta abusiva. 

Isso porque a jurisprudência entende que a lista da ANS é exemplificativa, não se limitando, até porque novos medicamentos surgem constantemente. Por isso, uma vez que a doença esteja coberta pela apólice, o plano não tem autonomia em interferir na escolha da terapia indicada pelo médico. 

Esse alicerce se dá pelo art. 10 da Lei dos Planos de Saúde em conformidade com os princípios do Direito do Consumidor, o qual estabelece que não podem ser definidas cláusulas no contrato que onerem o consumidor ou contrariem a própria natureza do contrato – que nesse caso, seria garantir a segurança da saúde na integralidade

Assim, fica claro que deve-se assegurar o direito à saúde das mulheres, sobretudo em um momento tão importante .  

3. O que em caso de negativa do medicamento Enoxaparina Sódica

Apesar de ser uma conduta abusiva, é muito comum que planos de saúde se recusem em cobrir o tratamento com o medicamento Enoxaparina Sódica, com a mesma alegação de o tratamento não constar no rol de procedimentos da ANS. 

Contudo, a Enoxaparina Sódica é um medicamento com registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ou seja, nacionalizado, e, havendo prescrição do médico, a cobertura do tratamento é direito do paciente. 

Portanto, em casos de negativa de cobertura, é imprescindível que o paciente procure orientação com um advogado especialista, para ajuizar uma ação contra o plano de saúde, a fim de garantir o tratamento.

Como obter uma liminar?

Os casos de suspeita de trombose, em gestantes, se marcam pela gravidade dos riscos que a doença apresenta. Por isso, as pacientes devem receber o tratamento com urgência, para minimizar os riscos à mãe e ao bebê, além dos danos psicológicos com todas as preocupações do processo. 

Desse modo, é essencial pedir uma liminar, que consiste em um pedido  para que o medicamento seja  fornecido tão logo se ingresse com processo   para garantir que o paciente não seja prejudicado  pelo tempo de duração do processo. Assim, é possível garantir o tratamento dentro do prazo que o paciente necessita. 

4. Documentos necessários para ajuizar a  ação contra o plano de saúde para fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica

A ação deve ser ajuizada com a orientação de um advogado especialista. Para o processo, é necessário reunir os seguintes documentos: 

  • Documento de identidade do paciente (frente e verso);
  • Comprovante de residência recente (conta de água, energia, telefone, cartão de crédito etc.); 
  • Foto da carteira do plano de saúde;
  • Comprovante de pagamento das  3 últimas mensalidades do plano; 
  • Laudo médico com a prescrição do medicamento, relatando  os riscos à saúde do paciente; 
  • Documento que comprove a negativa por parte do plano de saúde (protocolos ou documento por escrito, se houver); 
  • Caso o paciente tenha começado a custear o tratamento, deve-se apresentar o comprovante de custos com a medicação (nota fiscal). Isso será fundamental para solicitar o reembolso dos valores gastos. 

Portanto, agora que você já sabe que é possível garantir o tratamento com Clexane®, não perca tempo e garanta seu direito. Seja com esse tipo de medicamento ou outras questões que se relacionam à sua saúde.

A Reis Pinto Advogados possui uma equipe de advogados especializados em ações contra planos de saúde e além disso, com vasta experiência em causas envolvendo Direitos do Consumidor. A verificação gratuita do seu caso poderá ser feita através de formulário ou pelo Whatsapp. O envio dos documentos é totalmente digital, ademais, atuamos em todo Brasil. 

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