A decisão foi dada pela juíza Mônica de Paula Batista, que comanda o cartório do 5º juizado especial cível de Copacabana, pertencente ao tribunal de justiça do Rio de janeiro.

A ação foi proposta pela cliente com o objetivo de condenar a Unimed a pagar uma indenização por danos morais e materiais em virtude de negativa de atendimento de urgência e emergência durante o período de carência.

O fundamento foi de que o plano de saúde se negou a cobrir uma cirurgia de emergência, alegando que o plano que a cliente contratou ainda estava no período de carência.

Fundamentos utilizados pela juíza para condenar a Unimed a cobrir os custos da cirurgia 

A juíza entendeu que a relação entre a cliente e a Unimed é de consumo, de forma que são aplicadas todas as normas do código de defesa do consumidor.

Alegou ainda que a contratação do plano de saúde pelo consumidor tem a finalidade de ele seja protegido nos casos de doenças.

De acordo com a sentença, não se pode supor que a Unimed negue a cobertura do plano quando o paciente foi acometido por alguma doença grave que exija a realização de exames, tratamentos e cirurgias de alto custo.

Se o plano de saúde exclui, logo de início, algum tipo de tratamento ou exame que sabe ser de alto custo, é certo que está agindo de má fé.

Conforme foi verificado, a carência do contrato travado entre as partes seria finalizada em 6 de fevereiro de 2021.

A paciente, por conta do processo abortivo, procurou um médico no dia 25 de setembro de 2020, já que necessitava da realização de um procedimento emergencial.

O procedimento que o paciente precisava era considerado de emergência.

Isso porque a ausência de intervenção médica naquele momento poderia acarretar em uma evolução no estágio de gravidade do quadro clínico da paciente.

Este fato foi comprovado por meio de um relatório médico.

Ao buscar o atendimento, a paciente comprovou que era uma segurada e que havia necessidade de uma cirurgia e realização de exames em caráter de urgência.

O que diz a lei?

A lei 9656/98, que regula planos de saúde, dispõe que os planos de saúde podem estipular apenas um prazo máximo de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência.

A lei não distingue e nem limita este prazo, de modo que ele é aplicado tanto para as internações, quanto para o atendimento ambulatorial.

Desse modo, qualquer cláusula contratual que estabeleça um prazo de carência para a realização de exames, cirurgias e internações de emergência ou urgência superior a 24 horas da contratação é considerada abusiva e plenamente nula, podendo gerar indenização por danos morais.

Além de violar a lei dos planos de saúde, tais cláusulas violam, ainda, o código de defesa do consumidor.

Isso porque, a lei do consumidor prevê, também, que a cobertura do atendimento nos casos de emergência é obrigatória.

De acordo com a lei, situações de emergência são aquelas que oferecem risco de vida imediato ou lesões para o paciente irreparáveis.

A paciente se encontrava nessa situação, conforme ficou demonstrado no relatório médico juntado na ação.

A condenação imposta 

Diante dos fundamentos, a Unimed foi condenada a restituir o valor custeado pela paciente para a realização da cirurgia, com juros e correção monetária.

Além disso, o plano de saúde foi condenado a pagar uma indenização por dano moral no valor de R$ 6.000,00.

Ao arbitrar o valor do dano moral, a juíza considerou, de forma razoável, a condição social da paciente, a capacidade econômica do plano de saúde, a repercussão, a gravidade e a extensão da ofensa.

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